CONCEPTO
La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol ( esteatosis macrovesicular, distintos grados de inflamación y fibrosis), pero que aparece en sujetos que no consumen cantidades tóxicas de alcohol. Aunque el límite de consumo de alcohol no está bien establecido, se podría considerar como no responsable de la hepatopatía una ingesta de hasta 20 g/día en estos pacientes.
El cálculo de gramos de alcohol se hace con la siguiente fórmulaGramos de alcohol: cantidad en ml o cc x grados x 0.8 / 100.La prevalencia de hígado graso no alcohólico se estima en un cuarto a un tercio de los adultos. Actualmente es una causa frecuente de aumento de transaminasas y, probablemente, de cirrosis criptogénica.En la actualidad, el término de EHNA debe quedar englobado en una entidad más amplia, la enfermedad hepática por depósito de grasa no asociada al consumo de alcohol. Este término incluye la esteatosis hepática simple, la EHNA propiamente dicha y, finalmente, la cirrosis hepática.
El cálculo de gramos de alcohol se hace con la siguiente fórmulaGramos de alcohol: cantidad en ml o cc x grados x 0.8 / 100.La prevalencia de hígado graso no alcohólico se estima en un cuarto a un tercio de los adultos. Actualmente es una causa frecuente de aumento de transaminasas y, probablemente, de cirrosis criptogénica.En la actualidad, el término de EHNA debe quedar englobado en una entidad más amplia, la enfermedad hepática por depósito de grasa no asociada al consumo de alcohol. Este término incluye la esteatosis hepática simple, la EHNA propiamente dicha y, finalmente, la cirrosis hepática.
ETIOPATOGENIALas causas mas frecuentes de EHNA son:1. Resistencia a la insulinaa) Adquiridas: Síndrome Metabólico o síndrome X; Obesidad central, diabetes mellitus, hipertensión arterial, Hipertrigliceridemia,b) Congénitas: Síndrome de Mauriac, Lipodistrofia.2. Trastorno metabolismo de los lípidos: abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia, Enf Andersen, Sd Weber Christian.3. Nutrición parenteral total4. Pérdida severa peso: Bypass yeyuno-ileal, bypass gástrico. Ayuno prolongado5. Fármacos: corticoides, bloqueantes del calcio, tetraciclina, tamoxifeno, amiodarona, metotrexate, perhexileno, valproato, cocaina, aspirina, estrógenos sintéticos, zidovudina, didanosina, fialuridina.6. Tóxicos: fósforo, derivados petroquímicos, setas, toxina Bacilus cereus.Se ha propuesto que la EHNA es la manifestación hepática del Síndrome metabólico, que comprende resistencia insulínica e hiperinsulinemia, obesidad central, hipertensión arterial y dislipemia (triglicéridos [TG] >180 mg/dl o colesterol HDL < 40 mg/dl).
FORMAS HISTOLOGICAS.
CLASIFICACIONLa historia natural de la EHNA varía de acuerdo con su forma histológica que va desde la esteatosis simple hasta la forma más evolucionada de cirrosis, pasando por la esteatohepatitis. Los pacientes con esteatosis hepática simple tienen un curso clínico benigno, con mínimas probabilidades de progresar histológicamente en un período de al menos 15 años. Por el contrario, los pacientes con otras formas histológicas, como la esteatohepatitis, presentan un claro potencial hacia la progresión histológica caracterizada por la aparición de fibrosis. En la actualidad no existe un consenso internacional sobre la definición y clasificación de las diferentes formas histológicas, ni en la nomenclatura de esta enfermedad hepática. Recientemente, se ha propuesto una clasificación del índice de actividad histológica de la EHNA, donde diferencian 4 grados de esteatosis, 3 de inflamación y 4 estadios de fibrosis, que van de menos a más dependiendo de la intensidad de las lesiones histológicas.
FACTORES DE RIESGO DE PROGRESION A FIBROSISSe ha descrito una serie de factores que favorecen la mayor progresión de la fibrosis.Edad superior a 45 años ha demostrado ser un factor claramente relacionado con cirrosis, lo que parece reflejar que cuanto más tiempo dure la esteatosis hepática más probable es la aparición de fibrosis. Este concepto tiene un marcado interés por la creciente incidencia de la obesidad infantil, lo que podría indicar que la aparición de esteatosis hepática en fases tempranas de la vida podría favorecer la evolución a cirrosis en edades más jóvenes.Determinadas razas como hispano- latinos y con ascendencia asiática tienen mas probabilidades de progresión que los caucasianos, africanos y americanos.Cociente GPT/GOT > de 1, y un cociente GGT/ GPT > 1GPT > 2 VNEl índice de masa corporal > 28 kg/m2. ( El Indice de masa corporal es un índice del peso de una persona en relación con su estatura. IMC = peso en kg/ talla2 en metros)< 20 kg/m2: mayor tendencia a patología pulmonar y desnutrición20- 25 Indice ideal25- 30 Sobrepeso o exceso de peso30-35 Obesidad leve35-40 Obesidad moderada> 40 Obesidad mórbidaHipertrigliceridemiaDiabetes Mellitus tipo 2PRONOSTICOLa evolución clínica y la progresión histológica de la EHNA pueden ser muy variables y, desgraciadamente, no existe un determinado parámetro clínico, analítico o histológico que haya demostrado valor pronóstico de la progresión de esta enfermedad. En cualquier caso, son el grado y el estadio histológico de la enfermedad hepática los parámetros que mejor predicen el riesgo evolutivo y la mortalidad de la EHNA.
DIAGNOSTICO
El posible diagnóstico de EHNA debe establecerse en los sujetos que presentan alguna factor responsable. El diagnóstico de EHNA también debe considerarse en sujetos con una elevación persistente y moderada de transaminasas de etiología no aclarada o que presentan una hepatomegalia aislada. Ante la sospecha diagnóstica debe efectuarse una historia clínica y análisis que pueden aportar datos que apoyen el diagnóstico. Se debe excluir a los pacientes con que consumen alcohol a dosis tóxicas para el hígado (> 20-30 etanol/día), así como aquellos con otras causas comunes de enfermedad hepática ( hepatitis B o C) . En una segunda fase, es convenientesolicitar alguna prueba de imagen y, finalmente, valorar la indicación de la biopsia hepática, que es la prueba que permite efectuar el diagnóstico con certeza.Clínica y analíticaLos pacientes suelen estar asintomáticos o presentar manifestaciones clínicas inespecíficas, como astenia o molestias en el hipocondrio derecho. En la exploración física, la única anomalía que suele existir es una hepatomegalia. Habitualmente, los pacientes presentan una elevación de las transaminasas y el cociente alaninoaminotransferasa (ALT)/aspartatoaminotransferasa (AST) es superior a 1, al revés de lo que suele suceder en la hepatopatía alcohólica. El aumento de las concentraciones séricas de ALT y AST puede ser la única alteración biológica, aunque los pacientes suelen presentar una moderada elevación de gammaglutamil transpeptidasa y de fosfatasa alcalina. El resto de pruebas de función hepática son normales, excepto en los pacientes en que la enfermedad está en fase de cirrosis, que pueden presentar una elevación de la bilirrubina, un descenso de la albúmina y de la tasa de protrombina y una trombopenia. La mitad de los pacientes presenta una ferritina sérica elevada, con una saturación de la transferrina normal. También se ha descrito una mayor prevalencia de heterocigotos para el gen de la hemocromatosis, que se ha intentado relacionar con una mayor gravedad de las lesiones, aunque estudios más recientes no parecen confirmarlo.Otras alteraciones biológicas de los pacientes con EHNA están relacionadas con el factor etiológico. Así, es frecuente encontrar una elevación de los lípidos séricos, especialmente hipertrigliceridemia, hiperglucemia y resistencia a la insulina.El Síndrome de resistencia a la insulina se define por los siguientes conceptos:Insulinemia en ayunas > o = 16.7 mU/lHOMA > O = 3.8Glucemia en ayunas > o = 110 mg/dlIMC > o = 25 kg/m2TGC > O = 150 mg/dlEl Indice HOMA = ( Insulina microU/ml x glucosa mmol/l) / 22.5. Positivo si > o = 3.8Pruebas de imagenLa ecografía, el scanner y la resonancia magnética son técnicas que permiten observar con facilidad la existencia de un depósito aumentado de grasa en el hígado. La ecografía es la técnica más asequible y económica y, por tanto, sería la técnica a utilizar en primer lugar. La sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico de la esteatosis es alta y, además, comparando la ecogenicidad del parénquima hepático con la de otras estructuras vecinas, como la vesícula biliar y el riñón, puede efectuarse una estimación semicuantitativa de la esteatosis. El problema de todas estas pruebas de imagen es que no permiten distinguir la esteatosis simple de la esteatohepatitis o de la esteatohepatitis con fibrosis. Aunque el depósito de grasa en el hígado suele ser difuso, en ocasiones, la esteatosis puede ser focal y dar falsas imágenes sugestivas de neoplasia. En estos casos, la RMN puede ser de utilidad. En las fases avanzadas, las pruebas de imagen también pueden mostrar cambios sugestivos de cirrosis o signos de hipertensión portal.Biopsia HepáticaA modo de concepto de aplicación general, la biopsia hepática se debe realizar cuando la información esperada vaya a ser decisiva a la hora de establecer un pronóstico e indicar una determinada estrategia terapéutica. Habitualmente, la esteatosis hepática simple es una entidad de curso benigno, por lo que para diagnosticarla basta los datos clínico- analíticos y la ecografía, en cambio, se ha comprobado que la EHNA es una entidad potencialmente progresiva y una causa muy importante de cirrosis criptogénica y, por lo tanto, subsidiaria de trasplante hepático.Por esto, parece razonable recomendar que la biopsia hepática se realice en los pacientes con sospecha clínica de EHNA, y que presenten al menos dos de los factores de riesgo mencionados, con el objeto de obtener la información necesaria para establecer el pronóstico de la enfermedad hepática y valorar la indicación de tratamiento.Ante un paciente con el diagnóstico de sospecha de una EHNA se le debe informar de la utilidad de la biopsia hepática para el diagnóstico, de las ventajas e inconvenientes de efectuar la biopsia en esta enfermedad y se le debe hacer copartícipe de la decisión de practicar esta exploración.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe un tratamiento definido para esta enfermedad.
Medidas generalesEvitar el consumo de alcoholEvitar fármacos hepatotóxicosTratamiento de las enfermedades asociadas:Debido a la estrecha relación patogénica existente entre la EHNA, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, muchos pacientes presentan sobrepeso u obesidad, diabetes, hiperlipemia, hipertensión y/o hiperuricemia. En primer lugar, se debe efectuar un adecuado tratamiento de estas enfermedades asociadas.Tratamiento dietéticoLos pacientes con EHNA deben disminuir ingesta de grasas saturadas y aumentar consumo de fibra y se les debe recomendar la práctica de un discreto ejercicio aeróbico. Deben evitar los períodos de ayuno prolongado, dado que éstos se han asociado a un agravamiento de la EHNA.Actualmente no existe tratamiento farmacológico que haya mostrado ser eficaz y seguro en el tratamiento de la EHNA. Se necesitan mas estudios controlados prospectivos.
